Městský úřad Dobruška
odbor rozvoje města
Solnická 777
518 11 Dobruška

Žádost o vydání závazného stanoviska 
odboru rozvoje města Městského úřadu Dobruška
(podle §14, odst.1, 2 zákona č.20/1987 Sb. o státní památkové péči v platném znění)
(  odpovídající prosím zaškrtněte)

  	k záměru (např. studie)  	  	změna užívání		  	kolaudační souhlas
  	ve věci, o které není příslušný rozhodovat stavební úřad
  	územní řízení, územní souhlas, ohlášení, stavební povolení 

Část A
  	kulturní památka – žadatelem je vlastník
  	nemovitost, která není kulturní památkou, ale je v památkové rezervaci, v památkové zóně nebo v ochranném pásmu nemovité kulturní památky, nemovité národní kulturní památky, památkové rezervace, nebo památkové zóny  – žadatelem je vlastník, správce, uživatel
•	identifikace nemovitosti (dotčené stavby nebo pozemky)
název		
obec/část obce		
ulice		
č.p./č.o.		
katastrální území		
parc. č.		
číslo ústředního seznamu kulturních památek ČR 1)		
1) je-li dotčená nemovitost kulturní památkou
•	ŽADATEL
(pro více žadatelů uveďte příslušné údaje v samostatné příloze)
•	  	fyzická osoba 			  	právnická osoba 
•	  	fyzická osoba podnikající – záměr souvisí s její podnikatelskou činností
jméno, příjmení 1) 2)		
datum narození 1) 2)		
název (obchodní firma) 3)		
IČ 2) 3) 4)		
místo trvalého pobytu 1) 2)
adresa sídla 3)	

adresa pro doručování 5)	

telefon 6)		e-mail 6)		
1) vyplní fyzická osoba		2) vyplní fyzická osoba podnikající		3) vyplní právnická osoba
4) bylo-li přiděleno		5) není-li shodná s místem trvalého pobytu nebo s adresou sídla
6) nepovinný údaj
•	Žadatel jedná: 
	samostatně,
	je zastoupen: 				zástupcem na základě zplnomocnění,
	společným zmocněncem1).
1) v řízeních, v nichž více účastníků (žadatelů) uplatňuje shodný zájem, si tito mohou k usnadnění průběhu řízení zvolit společného zmocněnce
•			zástupce			společný zmocněnec
jméno, příjmení		
datum narození		
název (obchodní firma) 2)		
IČ 4)		
místo trvalého pobytu 1)
adresa sídla 2)	

adresa pro doručování 3)	
	
telefon 5)		e-mail 5)		
1) zástupce / zmocněnec fyzická osoba			2) zástupce / zmocněnec právnická osoba 
3) není-li shodná s místem trvalého pobytu FO nebo není-li shodná s adresou sídla PO
4) bylo-li přiděleno 					5) nepovinný údaj 
•	Projektant 1)
jméno, příjmení		
název nebo obchodní firma	
IČ		č. autorizace ČKA/ČKAIT		
adresa sídla	

telefon 2)		e-mail 2)		
1) je-li předkládána projektová dokumentace		2) nepovinný údaj
3) není-li shodná s místem trvalého pobytu FO nebo není-li shodná s adresou sídla PO
•	předmět žádosti (předpokládaný rozsah údržby, opravy, rekonstrukce, restaurování nebo jiné úpravy kulturní památky nebo jejího prostředí / stavba, změna stavby, terénní úpravy, umístění nebo odstranění zařízení, odstranění stavby, úprava dřevin - výsadba a kácení dřevin na veřejných prostranstvích nebo udržovací práce na nemovitosti, která není kulturní památkou, ale je v památkové rezervaci, v památkové zóně nebo v ochranném pásmu nemovité kulturní památky, nemovité národní kulturní památky, památkové rezervace, nebo památkové zóny)  (v případě potřeby můžete rozvést na samostatném listu)

	
Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl(a) pravdivě a přesně a nezatajil(a) jsem žádné důležité skutečnosti. Podpisy všech žadatelů (vlastníků). V případě zastoupení na základě plné moci, podpis zástupce:

datum	

jméno, příjmení                                      podpis, razítko	
•	PŘÍLOHY ŽÁDOSTI
	1.	Řádná plná moc v případě zastupování žadatele 
	2.	Výpis z katastru nemovitostí
	3.	Snímek pozemkové mapy
	4.	Doklad o právní subjektivitě žadatele 
	5. Projektová dokumentace, je-li tato k předloženému záměru požadována podle příslušných ustanovení zákona č. 183/2006 Sb., o územním plánování a stavebním řádu (stavební zákon), případně je-li požadována orgánem státní památkové péče.
	6.	Jiné podklady, ze kterých bude zřejmé, jaké změny či úpravy se ve správním řízení ze strany podatele uplatňují (grafický návrh, zákres do fotografie, technická zpráva ….. )
	7.	Situace, je-li předkládána žádost k úpravě dřevin
	8. Další .............................................................................................................................